/О беременности/Планирование беременности. ЭКО/Проблемы с зачатием

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

• Что такое поликистоз яичников (СПКЯ)?
• Симптомы синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)
• Причины синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)
• Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)
• Всегда ли поликистозные изменения в яичниках опасны?
• Методы лечения поликистоза яичников

По статистике, поликистоз яичников – одна из самых частых причин гормонального бесплодия. Что собой представляет это заболевание? Как его распознать? Чем лечить? Возможна ли беременность?

Рассказывает Елена Старкова, кандидат медицинских наук, врач-гинеколог медицинского центра "Репродуктивное здоровье+".

Что такое поликистоз яичников?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или синдром Штейна-Левенталя – это гормональное заболевание, нарушающее работу яичников. В норме в течение каждого менструального цикла в яичниках созревает несколько фолликулов – маленьких «домиков», в которых развиваются яйцеклетки. Во время овуляции самый крупный домик-фолликул лопается и из него выходит яйцеклетка.

” Для СПКЯ характерен избыточный уровень андрогенов, которые нарушают нормальное формирование фолликулов. При этом овуляция – разрыв фолликула и выход яйцеклетки из яичников - случается либо редко (это называется олиго-овуляция), либо прекращается вовсе (ановуляция).

Нелопнувшие фолликулы могут заполняться жидкостью, превращаясь в кисты.

Комментарий специалиста

СПКЯ – это полисиндромное заболевание, причём явные клинические проявления представляют собой лишь верхушку айсберга, подводная часть которого - повышенная чувствительность к инсулину тканей яичников у многих пациенток (и это совершенно новый пласт данных) - несёт гораздо более серьёзную угрозу для здоровья и даже жизни женщины.

Таким образом, СПКЯ нельзя считать изолированным гинекологическим заболеванием. Типичные проявления СПКЯ (нарушения менструального цикла, акне, гирсутизм, алопеция, поликистозные яичники по данным УЗИ) представляют собой как раз верхушку симптоматического айсберга. У пациенток с гиперандрогенией (повышением уровня мужских половых гормонов), повышенной чувствительностью яичников к инсулину и инсулинорезистентностью (невосприимчивостью к инсулину) остальных тканей в патогенез СПКЯ вовлечена практически вся эндокринная система.

Симптомы СПКЯ

Заболевание нередко протекает вовсе без симптомов. Поэтому при  обнаружении двух и более из перечисленных ниже признаков, желательно проконсультироваться с врачом.

• избыточный рост волос на лице, груди и животе;

• жирная кожа, угревая сыпь;

• нарушения менструального цикла;

• лишний вес, особенно в области талии;

• тонкие волосы и облысение по мужскому типу;

• депрессивные расстройства;

• сложности с зачатием.

Комментарий специалиста

У некоторых пациенток заболевание может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при УЗИ органов малого таза. Проявления этого достаточно распространённого синдрома наиболее рационально разделить на явные и скрытые.

Явные проявления

1. Усиленный рост волос на теле по мужcкому типу, повышенная жирность.
   кожи, угревые высыпания на лице и спине.
2. Нарушения менструального цикла: редкие менструации, длительное отсутствие менструаций, межменструальные кровяные выделения из половых путей.
3. Бесплодие.

Скрытые проявления

1. Метаболические нарушения и ожирение (нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемии и абдоминально- висцеральное ожирение).
2. Склонность к гиперкоагуляции (риск венозных тромбозов, инфаркта, инсульта).
3. Депрессивные расстройства, вплоть до развёрнутой психиатрической симптоматики.

Расстройства психики на фоне СПКЯ во многом обусловлены гиперандрогенией и сопутствующей социальной дезадаптацией женщины. Каждая вторая пациентка с выраженными угревыми высыпаниями страдает каким-либо психоэмоциональным расстройством.

Причины СПКЯ

В основе нарушений работы яичников при СПКЯ – избыточное количество мужских половых гормонов в женском организме. Существует немало гипотез о том, почему так происходит. Наиболее современной из них сегодня считается инсулиновая.

Ее суть в том, что поликистоз яичников возникает в результате избытка инсулина. Этот гормон регулирует потребление клетками глюкозы, участвует в запасании жирового депо и наращивании мышц. А избыток инсулина стимулирует синтез андрогенов в яичниках. В результате нарушается баланс женских и мужских половых гормонов, что может привести к нарушению овуляции.

Комментарий специалиста

Генетическая предрасположенность. В силу наследуемых или эпигенетических факторов активизируются патологически измененные гены (количество генов, «попавших под подозрение», исчисляют сотнями, так что речь идёт о полигенной природе болезни), в результате чего ткань яичников начинает отвечать на воздействие лютеинизирующего гормона и/или инсулина (как избыточно образованного, так и «штатного» по количеству) чрезмерной реакцией, вырабатывая избыток андрогенов. Это и запускает дальнейшую патологическую цепочку эндокринных и метаболических сдвигов.  Врождённая генетическая обусловленность СПКЯ  - 79%, остальные 21% — эпигенетические факторы (влияние окружающей среды и образа жизни).

Абсолютная или относительная гиперинсулинемия -  перифернсулиноическая инсулинорезистентность с нормальной чувствительностью яичников, либо нормоинсулинемия с повышенной реакцией рецепторов клеток яичника на этот гормон. У пациенток с СПКЯ инсулинорезистентность выявляют в 2–3 раза чаще, чем в популяции (40–70%), причём как у женщин с ожирением, так и при нормальной массе тела. Под влиянием инсулина у больных СПКЯ возрастает выработка тестостерона клетками яичников.

Диагностика СПКЯ

Несмотря на то, что изменения в яичниках, как правило, видны на УЗИ, этого недостаточно для того, чтобы поставить диагноз СПКЯ.

Для постановки такого диагноза необходимо сочетание минимум двух факторов из трех:

1. Признаки гиперандрогенизма (по результатам анализов и врачебного осмотра);

2. Наличие нарушений овуляции;

3. Кистозные изменения в яичниках, обнаруженные в ходе УЗИ.

Комментарий специалиста

До настоящего времени сохраняют актуальность критерии диагностики, разработанные в 2003 году Консенсусом европейских экспертов в Роттердаме. Они подразумевают наличие хотя бы двух групп симптомов из перечисленных при отсутствии прочих причин, которые могут давать сходную клиническую картину.

1. Клинические и/или биохимические признаки избыточной активности или

2. Повышенной продукции андрогенов.

3. Олиго- или ановуляция.

4. Поликистозные яичники по данным УЗИ.

Для определения гиперандрогенизма (кроме анализа крови) пациентке рекомендуют не удалять волосы с помощью депиляции или воска за 4 недели до осмотра и не сбривать как минимум 5 дней.

Главные методы диагностики СПКЯ для определения тактики дальнейшего лечения

1. Оценка овуляции. Как правило, у 75–85% пациенток с СПКЯ бывает нарушен менструальный цикл – его продолжительность составляет менее 21 дня или более 35 дней. Если цикл сохранён, еще одним критерием отсутствия овуляции является определение уровня прогестерона в сыворотке крови на 19–24-й дни цикла, который ниже 3–4 нг/мл (овуляцию считают состоявшейся при содержании прогестерона более 5 нг/мл). При повторении такого эпизода в двух циклах из трёх можно диагностировать хроническую овуляторную дисфункцию.

2. Оценка структуры яичников. Патологические изменения яичников заключается не в кистозном преобразовании овариальной ткани (как следует из названия), а в накоплении незрелых фолликулов (незавершённый фолликулогенез), определяемых по данным трансвагинального УЗИ. Для правомочности диагноза СПКЯ в яичнике  (хотя бы в одном!) следует выявить 12 фолликулов (и более) диаметром 2–9 мм и/или овариальный объём должен превышать 10 мл. Важно понимать, что подсчёт фолликулов очень субъективен, и результат зависит от внимательности и опыта диагноста — у разных специалистов могут получиться неодинаковые результаты. При регулярных менструациях УЗИ назначают в ранней фолликулярной фазе на 5-7 день, а при олиго- или аменорее — на 10–12-й дни после менструации . Указанные критерии недостоверны у женщин, использующих КОК.

3. Оценка нарушений углеводного обмена. Пациенткам с СПКЯ необходимо определение содержания глюкозы в крови натощак. Затем в качестве скрининга на инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа назначают двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест.

4. Оценка индекса массы тела (ИМТ). У пациенток с СПКЯ уточняют рост и массу тела, после чего вычисляют ИМТ по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / рост2 (м). Избыточную массу тела диагностируют при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирение — при превышении указанной границы.

Характерно для СПКЯ и висцеральное ожирение (наблюдается у 30–60% пациенток), нередко этот симптом наблюдают у пациенток с нормальным или лишь незначительно повышенным ИМТ. Это состояние определить легко: достаточно измерить окружность живота на уровне пупка. В норме у женщин европеоидной расы окружность талии должна быть менее 80 см.

Всегда ли поликистозные изменения в яичниках опасны?

Комментарий специалиста

У 20–30% женщин европеоидной расы с нормальной овуляцией и без гиперандрогении можно в отсутствие СПКЯ обнаружить поликистозные изменения яичников по данным УЗИ органов малого таза. Кроме того, возраст пациентки тоже следует принимать во внимание: почти половина девушек-подростков (40–50%) имеют яичники, которые можно было бы характеризовать как поликистозные, однако никаких клинических проявлений синдрома нет. Как правило, с возрастом эти изменения проходят.

Методы лечения поликистоза яичников

Чтобы нормализовать эндокринный баланс, врач, скорее всего, порекомендует гормональные лекарственные средства. Часто это просто противозачаточные средства с антиандрогенным эффектом, которые корректируют нарушения менструального цикла и борются с избыточным оволосением (гирсутизмом) и угревой сыпью. При планировании беременности, когда консервативное лечение не дает результата, может быть рекомендована лапароскопическая операция.

Комментарий специалиста

В мире нет лекарственного средства, способного восстановить нормальную структуру поликистозных яичников, поэтому терапия должна учитывать репродуктивные планы пациентки и влиять на основные патологические проявления болезни.

1. Восстановление регулярности менструального цикла и нормализация баланса половых гормонов. Новые российские клинические рекомендации в качестве первого выбора называют монотерапию КОК или пластырь, или влагалищное кольцо, которые корригируют нарушения менструального цикла, гирсутизм и акне.  Более того, гирсутизм лёгкой или умеренной выраженности можно рассматривать как показание для назначения низкодозированных комбинированных гормональных контрацептивов либо с нейтральным гестагеном, либо с антиандрогенным соединением. При тяжёлой степени гирсутизма или неэффективности монотерапии у женщин с более лёгкими его формами обосновано применение антиандрогенов.Оценивать эффективность лечения целесообразно не ранеечем через 6 мес терапии.

2. Коррекция метаболических расстройств. Оптимизация образа жизни с включением физических упражнений и диеты помогает пациенткам снизить массу тела, снижает риск заболеваний сердца и сосудов, а также сахарного диабета 2-го типа. Эти меры показаны пациенткам с СПКЯ, страдающим ожирением или избыточной массой тела. Режимный подход способствует нормализации менструальной функции и улучшает показатели углеводного обмена.

3. Лечение бесплодия. Исключив другие причины бесплодия в паре – основная цель при планировании беременности у пациенток с СПКЯ -  восстановление овуляции, как с помощью консервативных методов, так и с помощью лапароскопической каутеризации яичников. 

  

  методы лечения, симптомы и болезни, лечение бесплодия, медицинские обследования  Другие статьи автора