Изменения в системе обязательного медицинского страхования
С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», кроме отдельных положений, вступающих в силу с 01.01.2012.
Действующий ранее Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с того же дня утратил силу.
Текст Федерального закона N 326-ФЗ (в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ- последняя редакция, действующая по состоянию на август 2011 года) можно прочитать здесь:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=115137;fld=134;dst=4294967295;from=107289-0
Основные принципиальные моменты нового законодательства.
Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования. Цель - усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь.
Он определяет принципы ОМС. Это, в частности, всеобщий характер, доступность и качество медпомощи, автономность финансовой системы. Закрепляются правовой статус участников ОМС и механизм их взаимодействия, полномочия госорганов в этой сфере.
Предусмотрена разработка базовой и территориальных программ ОМС. Они утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта Федерации, где выдан медполис. Последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь.
Постоянно и временно проживающие в России иностранцы и лица без гражданства, а также беженцы наделены такими же правами и обязанностями в системе ОМС, что и наши граждане.
Гражданин может выбирать медицинскую организацию и лечащего врача, работающих в системе ОМС. Их перечень доступен на официальных сайтах территориальных фондов ОМС (ТФОМС). Сменить страховую организацию можно 1 раз в году, подав заявление в новую не позднее 1 ноября. Чаще - если меняется место жительства или прекращается действие договора о финансовом обеспечении ОМС.
Введен уведомительный порядок участия в системе ОМС любых медорганизаций, а также частнопрактикующих врачей (ИП). Они включаются в специальный реестр и ведут раздельный учет по средствам ОМС.
Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медассоциаций, профсоюзов медработников.
С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная - с 2015 г.
В отличие от ранее действовавшего Закона, Федеральный закон N 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 будет осуществляться в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Выдача полисов обязательного медицинского страхования
По новому федеральному закону об ОМС с 1 мая 2011 года началась выдача полисов нового образца, который нет необходимости менять при увольнении, смене работы или страховой компании.
Замена старых полисов ОМС на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов. При этом «старые» полисы (полисы старого образца), независимо от срока действия указанного в нем, остаются действительными (без дополнительных отметок на полисе) до конца 2013 года – до плановой замены всех полисов ОМС на универсальные электронные карты.
В обязательном порядке «старый» полис необходимо будет заменить, если Вы решили выбрать другую страховую компанию по ОМС, переехали в другое место, где не работает Ваша страховая компания, или у Вас поменялись Ваши паспортные данные (например, фамилия).
Обязательная замена необходима также в случае, если в Вашем полисе допущены неточности или внесены ошибочные сведения.
Порядок получения полиса обязательного медицинского страхования.
1. Выбираете страховую медицинскую организацию, из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещен на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в сети "Интернет" (http://www.novofoms.ru) или дополнительно опубликованный иными способами.
Вы имеете право выбрать страховую медицинскую организацию там, где фактически проживаете, вне зависимости от Вашей регистрации по месту жительства и для работающих граждан – вне зависимости от регистрации организации, в которой гражданин работает.
Реестр страховых медицинских организаций Новосибирской области:
ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД"
http://www.simaz-med.ru/index.php?sm=oms#q1
Г.Новосибирск Железнодорожный район Ул. Октябрьская, 34 (остановка к/т.Маяковского)
Тел.: 218-01-14, 246-06-56
Филиал "Новосибирск-медицина" Открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС"
http://rosno-ms.ru/polis_oms/overview/
630004, г. Новосибирск, проспект Димитрова, д. 1 (3 этаж)
Тел.: 222-18-45, 222-35-08
Филиал общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в городе Новосибирске
http://www.intex-med.ru/index.php/services/site-design.html
630004, г.Новосибирск, ул. Сибирская д.46
Тел.: 222-35-01
Филиал Закрытого акционерного общества страховая медицинская компания «Сибирский Спас-Мед» в городе Новосибирске
http://www.sibspas.ru/upload/files/na_sait6.jpg
г. Новосибирск, ул. Челюскинцев, д.15
Тел.: 209-07-15
2. Заполняете заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.
Бланки заявлений, а также образцы их заполнения, можно взять на сайтах страховых компаний (приведены под спойлерами) или в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области, адреса которых также приведены на сайтах компаний.
Заявление о выборе страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом.
3. Для получения полиса единого образца лично или через своего представителя подаете в выбранную вами страховую медицинскую организацию заявление о выборе страховой медицинской организации с приложением документов или их заверенных копий.
Документы, необходимые для получения полиса единого образца
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- СНИЛС (при наличии);
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
-документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
- СНИЛС (при наличии);
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
- удостоверение беженца;
- или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;
- или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с - международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии);
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии);
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии);
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- СНИЛС (при наличии);
8) для представителя застрахованного лица:
- документ, удостоверяющий личность;
- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;
9) для законного представителя застрахованного лица:
- документ, удостоверяющий личность;
- и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;
10) для лиц без определенного места жительства и занятий (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность:
- учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, содержащее:
сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
- сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);
- наименование территориального фонда;
11) для лиц, не идентифицированных в период лечения:
- медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее:
предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания) <*>;
- <*> Со слов гражданина или по имеющимся документам.
* СНИЛС — страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица, он же номер соответствующего страхового свидетельства. Страховое свидетельство выглядит так:
4. В день получения заявления получить в страховой медицинской организации временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.
Выглядит так:
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
После получения заявления от застрахованного лица страховая медицинская организация совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса.
Проверить имеющийся на руках полис на действительность можно самостоятельно здесь:
http://www.novofoms.ru./policies
В случае выявления действующего полиса страховая медицинская организация уведомляет застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. В случае отсутствия действующего полиса оформляется заявка на его изготовление в Госзнак.
Информирование застрахованных граждан об изготовленных полисах осуществляется через официальный сайт территориального фонда ОМС(http://www.novofoms.ru./policies). Ориентировочные сроки изготовления вам также скажут в страховой компании при подаче заявления.
5. Получить готовый полис.
Выдача готового полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу осуществляется в выбранной им страховой медицинской организации в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства, под роспись в журнале регистрации выдачи полисов.
Выглядит так:
Памятка для застрахованных
Медицинская помощь по ОМС: пациент имеет право
Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях Программы ОМС.
Новосибирский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации следят за тем, чтобы права граждан на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи были соблюдены. При этом мы заинтересованы в том, чтобы каждый человек, имеющий на руках полис ОМС, знал свои права и умел ими пользоваться.
Полис ОМС – основной документ, подтверждающий факт страхования гражданина.
В соответствии с законодательством Российской Федерации с 1 мая 2011 года до конца 2014 года поэтапно будет проходить замена бумажных полисов ОМС на полис ОМС единого образца (в виде пластиковой карты).
До этого времени автоматически продляется срок действия полисов ОМС, выданных до 01.01.2011 года. По ним можно получать бесплатную медицинскую помощь в рамках Программы ОМС в любом регионе Российской Федерации.
Переоформление полиса ОМС необходимо в случаях:
- изменения фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, места рождения;
- если в Вашем полисе допущены неточности или внесены ошибочные сведения.
Уезжая за пределы НСО, не забывайте брать с собой полис ОМС.
Ваш полис ОМС действителен на всей территории РФ!
Владелец полиса ОМС имеет право:
- на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, на всей территории Российской Федерации;
- на выбор страховой медицинской организации 1 раз в год;
- на выбор медицинского учреждения и участкового врача с учетом его согласия;
- на возмещение личных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, которая входит в Программу ОМС.
При получении плановой медицинской помощью необходимо предъявить полис ОМС.
Если при обращении в лечебное учреждение у Вас нет при себе полиса ОМС, достаточно указать застраховавшую Вас компанию.
В экстренных случаях отсутствие у пациента полиса ОМС не является основанием для отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи.
В рамках Программы ОМС бесплатно предоставляются:
- амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, а также лечение в дневном стационаре;
- лекарственное обеспечение при лечении в стационаре и дневном стационаре, а также при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи в поликлинике и на дому;
- медицинская помощь при оформлении на санаторно-курортное лечение; при оформлении усыновления или опеки (попечительства) детей; при постановке на воинский учет и во время воинского призыва;
- профилактика заболеваний (профилактические осмотры, с целью выявления заболеваний, прививки, диспансерное наблюдение)
Ознакомиться с Программой ОМС можно в любом медицинском учреждении, страховой медицинской организации, Новосибирском областном фонде ОМС, на сайте Новосибирского областного фонда ОМС (www.novofoms.ru).
Программа ОМС не включает :
- скорую медицинскую помощь
- оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи, перечень которых утвержден Минздравсоцразвития РФ
- лечение социально значимых заболеваний (психические расстройства и расстройства поведения, туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем, алкоголизм, наркомания, СПИД)
- зубное, ушное и глазное протезирование
- льготное лекарственное обеспечение
Данные виды медицинской помощи оказываются пациентам за счет бюджетов.
Медицинские услуги которые могут быть оказаны за плату в учреждениях, работающих в системе ОМС:
- косметология и пластическая хирургия;
- зубное протезирование (за исключением лиц, имеющих право на льготы), эстетическая стоматология, применение дорогостоящих обезболивающих лекарств и пломбировочных материалов;
- медицинские осмотры, не включенные в Программу ОМС (для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия и т.д.);
- использование по желанию пациента дорогостоящих расходных материалов для применения альтернативных методов лечения;
- сервисные услуги стационаров (дополнительное питание, место в палате повышенной комфортности);
- медицинские услуги, предоставляемые анонимно (за исключением обследования на ВИЧ);
- прокат изделий медицинского назначения;
- медицинские услуги, оказываемые лицам, не застрахованным в системе ОМС.
Важно знать, что предложение:
- оплатить медицинскую помощь, гарантированную Программой ОМС;
- заключить договор добровольного медицинского страхования в период получения медицинской помощи;
- приобрести за Ваш счет лекарства во время лечения в стационаре или дневном стационаре
является нарушением Ваших прав!
Если при обращении за медицинской помощью Вам пришлось потратить личные денежные средства, обязательно требуйте предоставить Программу добровольного медицинского страхования (при заключении договора ДМС), сохраняйте договоры на предоставление медицинских услуг за плату, платежные документы.
Специалисты по защите прав застрахованных готовы ответить на Ваши вопросы, а также рассмотреть заявления о возмещении средств, затраченных Вами при получении медицинской помощи, гарантированной Программой ОМС.
Система защиты прав застрахованных по ОМС в Новосибирской области – это:
- представители системы ОМС в медицинских учреждениях;
- отделы по защите прав пациентов в страховых медицинских организациях
- отдел медицинской экспертизы и защиты прав потребителей медицинских услуг в Новосибирском областном фонде ОМС
Куда обращаться:
- если возникли вопросы, связанные с получением бесплатной медицинской помощи
- если Вы считаете, что Ваши права на медицинскую помощь по полису ОМС нарушены
Новосибирский областной Фонд ОМС:
отдел защиты прав потребителей медицинских услуг
тел. 218-47-21
Красный проспект, 80
Страховые медицинские организации
отделы защиты прав пациентов:
Филиал «Новосибирск-медицина» ОАО «РОСНО-МС»
тел. 222-23-10
ул. Проспект Димитрова, 1
Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Новосибирск
тел. 222-35-01
ул. Сибирская, 46
ООО СМО «Симаз-Мед»
тел. 218-22-31
ул. Октябрьская, 34
Перечень прав граждан Российской Федерации в области здравоохранения
Каждый застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право на:
бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Кроме того, в любом медицинском учреждении пациент имеет право на:
уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны
ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
в случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
28.08.2011
Mimozka
