/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье

Гемостаз во время беременности

• Что такое гемостаз?
• Гемостаз и беременность
• Гемостаз до беременности
• Как расшифровать гемостазиограмму?
• Гарушение гемостаза: лечение
• Как берут кровь на гемостаз
• Где делают анализ на гемостаз в Новосибирске. Цены

Загадочный (и недешевый) анализ «на гемостаз» назначают сегодня многим беременным. Действительно ли он важен? Как самостоятельно расшифровать результаты? 

Найти ответы на эти и другие вопросы нам помогла врач-гематолог, гемостазиолог Юлия Вагнер (Скворцова).

Что такое гемостаз?

Анализ на гемостаз – одно из самых непонятных для беременных исследований. Что это такое и почему он так важен?

Гемостаз (от лат. haema — кровь, stasis — остановка)  - это система свертывания крови, которая защищает нас от серьезных кровопотерь. Вот, например, вы резали лук острым ножом, а попали по пальцу. Что ж, бывает, ничего страшного. Сначала кровь из пальца идет сильно, потом густеет, течет все неохотней и, наконец, останавливается. Сработала система гемостаза – на месте поврежденных сосудов кровь начала сворачиваться и кровотечение остановилось.

Для беременной женщины очень важно, чтобы этот механизм исправно работал, ведь он будет защищать ее во время родов. Однако во время беременности свёртываемость может превысить норму и тогда «защитник» становится угрозой.

Комментарий эксперта

Система гемостаза - это сложнейшие, тончайшие механизмы, уравновешивающие свертывающие и противосвертывающие процессы. Анализ состояния системы гемостаза - вопрос, заданный природе о причине кровоточивости или тромбоза, об угрозе невынашивания беременности.

 

Гемостаз и беременность

Во время беременности активность системы свертывания крови всегда повышается. Это нормально: организм готовится к предстоящим родам, защищая себя от возможной кровопотери. Поэтому для беременных женщин существуют особые нормы показателей свертываемости крови. Но их превышение может быть чревато негативными последствиями. Когда кровь становится слишком густой, может нарушиться плацентарный кровоток и тогда малыш не получит полноценного питания. В этом случае возможно отставание в развитии и даже замирание беременности.

Важно своевременно проконтролировать состояние системы гемостаза и, в случае нарушений, принять меры, которые позволять избежать осложнений и благополучно выносить ребенка. Как правило, гемостазиограмму делают за беременность три раза. Если ваш доктор не назначает вам этот анализ, то есть смысл попросить его об этом.

Когда гемостазиограмма необходима в обязательном порядке:

• если уже были случаи невынашивания беременностей;
• если есть угроза прерывания беременности (гипертонус матки)
• если возник гестоз или другие осложнения беременности.

Комментарий эксперта

Во время беременности нарушения гемостаза возникают не случайно - организм испытывает нагрузку на все механизмы адаптации  (в обыденной жизни эту ситуацию провоцирует не беременность, а стресс, недосыпание, инфекции). Уже в первом триместре организм начинает готовиться к родам. Изменяется состав крови, ее текучесть становится лучше.

При этом иногда снижение уровня гемоглобина ошибочно принимается за анемию, назначаются препарат железа. Критерием правильности диагноза является низкий или нормальный средний объем эритроцитов (MCV). Необоснованное назначение препарата железа может привести к гемосидерозу (избытку железа) в тканях плода и последующему иммунодефициту у ребенка.

Одновременно развивается физиологическая гиперкоагуляция - растет концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов, из которых образуюся сгустки - тромбы, останавливающие кровотечение, закупоривающие сосуды при отторжении плаценты в родах. Причины могут быть и иными – гиперкоагуляцию при беременности провоцируют наследственно обусловленные или приобретенные факторы.

Малейшее нарушение равновесия в организме беременной женщины приводит к перекосам во взаимодействии между свертывающими и противосвертывающими процессами, чаще в сторону патологической гиперкоагуляции - изменяется текучесть крови, развивается раннее старение плаценты, иначе звучат тоны сердца и матери и ребенка, появляются изменения на ЭКГ.

 

Гемостаз до беременности

Для того чтобы избежать осложнений, связанных с повышением свертываемости крови во время беременности, стоит заблаговременно, на этапе подготовки к беременности сделать анализ на мутации генов системы гемостаза (при необходимости проконсультироваться с генетиком) и гемостазиограмму. В некоторых случаях врачи просто дают рекомендации тщательно контролировать состояние системы гемостаза в период беременности, а порой – назначают профилактическое лечение.

Гемостазиограмма на этапе планирования необходима, если были:

• тромботические осложнения в возрасте до 50 лет у близких родственников (инфаркт, инсульт, тромбозы глубоких вен и т.п.);
• варикозное расширение вен у женщины и/или ее близких родсвенников женского пола;
• привычная невынашиваемость (две и более замерших беременности или выкидыша в анамнезе).

Комментарий эксперта

Порой возникает необходимость контроля состояния системы гемостаза еще до наступления беременности - при наличии в анамнезе склонности к тромбообразованию. Самый доступный маркер тромбообразования - D-димер. В случае наследственно обусловленных нарушений разумнее предвосхитить появление признаков внутрисосудистого отложения тромбина («высокого D-димер»).
При необходимости в период подготовки к беременности используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Это происходит в случаях:

• отягощенного личного или семейного анамнеза по тромбоэмболиям;
• упорной мигрени при проведении заместительной гормональной терапии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов;
• верифицированной тромбофилии;
• АФС синдрома (ВАК позитивного);
• гипергомоцистеинемии (>15 мкмоль/л).

Целесообразна хотя бы однократная оценка развернутого гемостаза, говорящая о взаимоотношениях в этой уникальной системе, в дальнейшем достаточно контролировать отдельные ключевые позиции, в которых были выявлены нарушения.

 

Как расшифровать гемостазиограмму?

Разумеется, расшифровкой результатов должен заниматься только врач, но порой дни (и даже часы) в ожидании консультации вызывают у будущих мамочек тревогу. Поэтому разобраться в общих чертах в порядке ли гемостазиограмма  иногда стоит исключительно для собственного успокоения. При этом важно учитывать, что некоторые данные могут не соответствовать норме при совершенно нормальном течении беременности, так что бить тревогу не нужно  в любом случае.

Шпаргалка по гемостазиограмме:

• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – показывает время свертывания крови. Его норма - 24-35 секунд. У беременных АЧТВ укорачивается до 17-20 с.

• ТВ (тромбиновое время) – это последний этап свертывания крови. Его норма - 11-18 секунд.

• D-димер отвечает за процесс тромбообразования. В норме - меньше 248 нг/мл. У беременной женщины он должен постепенно расти. Настораживающим фактором может стать резкий скачок этого показателя.

• Фибриноген. В норме - 2,0-4,0 г/л. После первого триместра содержание фибриногена постепенно растет. Накануне родов этот показатель достигает до 6 г/л.

• Волчаночный антикоагулянт. В норме не должен вырабатываться у беременной.

• Протромбин. Норма - 78-142%. Повышение этого показателя у беременных может быть тревожным признаком.

• Антитромбин III. Норма - 71-115%. Этот белок угнетает процессы свертывания крови. Сильное снижение этого показателя (на 50% от нижней границы нормы и более) может говорить о риске тромбоза.

• Тромбоциты. Норма - 150-400 тыс/мкл. Снижение количества тромбоцитов (до 130 тыс/мкл) может наблюдаться у здоровых беременных женщин.

Комментарий эксперта

Показатели гемостазиограммы подразделяются на показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

• Протромбиновое время (протромбин по Квику, международное нормализованное отношение) – этот показатель - жесткая константа и его изменения в сторону гипокоагуляции у беременной женщины всегда тревожно (встречается при патологии печени и антифосфолипидном синдроме, реже дефиците Х фактора (врожденном или приобретенном).
• АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время увеличивается при дефиците факторов свертывания, лечении гепаринами.
• Тромбиновое время отражает конечный этап свертывания.
• Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) - представляют собой «кирпичики», из которых может сформироваться рыхлый тромб, а продукт деградации тромботических масс носит название D-димеров. Помимо D-димера (результата фибринолиза) систему фибринолиза представляет плазминоген. Активность системы  отражается в показателе - XIIа-зависимый фибринолиз. При угнетении системы этот показатель возрастает, а концентрация плазминогена сначала увеличивается (мобилизация механизмов адаптации), а потом уменьшается.

Основные физиологические антикоагулянты, призванные поддерживать кровь в жидком состоянии -  антитромбин III и протеин С. Повышение их активности также отражает скрытый гиперкоагуляционный сдвиг и напряжение механизмов адаптации, за которым может следовать их истощение, тромбоз и кровотечение (коагулопатия потребления). Очень красноречив тромбоцитарный гемостаз (исследования агрегации тромбоцитов). Эти показатели играют большую роль в оценке риска венозных тромбозов, в том числе у беременных.

В целом у беременных женщин риск венозных тромбозов составляет 0.42%, а в послеродовом периоде - 3.5%. Возрастание тромбогенного риска на фоне эстроген-гестационной терапии остается одной из главных причин материнской смертности. В 30-80 % случаев венозные тромбозы протекают бессимптомно, но приводят к тромбоэмболии легочной артерии, а это 20%  случаев смерти рожениц. Профилактика осложнений в группе риска проводится низкомолекулярными гепаринами на протяжении 4-6 недель после родов.

Нарушение гемостаза: лечение

Если по результатам анализа состояния системы гемостаза у вас обнаружили отклонения – это повод для обращения к узкому специалисту – гемостазиологу. Есть и хорошая новость –  как правило, такие нарушения отлично корректируется медикаментами, которые вам порекомендует специалист. Чаще всего для коррекции повышенной свертываемости крови используют так называемые низкомолекулярные гепарины («Фраксипарин», «Клексан»). Они не проникают через плацентарный барьер и не могут оказать негативного влияния на малыша. Зато справляются с проблемой излишней вязкости крови!

С приемом низкомолекулярных гепаринов связана еще одна тонкость: это уколы, которые рекомендуют ставить в живот. Эти уколы совсем не болезненные, их делают крошечным шприцем с малюсенькой иголкой (низкомолекулярные гепарины продают сразу в шприцах), однако для многих курс «Фраксипарина»  становится настоящим испытанием. Вот несколько советов, которые помогут вам поставить себе укол по всем правилам, не хуже профессиональной медсестры:

1. Вымойте руки. 

2. Выберите место укола (2-3 см справа или слева от пупка) и обработайте место инъекции спиртом.

3. Возьмите в правую руку шприц. Видите, какой он маленький? Его помощью можно сделать только подкожную инъекцию, на другую не хватит длины иголки.

4. Левой рукой соберите кожу на животе в складку. 

5. Придерживая иглу указательным пальцем, введите её под углом 45° в основание кожной складки на глубину 2/3 длины иглы. 

6. Надавливая большим пальцем на поршень, не спеша введите лекарственное средство. 

7. Приложите к месту укола чистую ватку смоченную спиртом. Готово, можно выдыхать!

Комментарий эксперта

Основные группы лекарственных препаратов, безопасных для беременной  и будущего ребенка,   - дезагреганты (аспирин, дипиридамол), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и гепариноиды (сулодексид)
Препараты фолиевой кислоты обычно используют до 15-й недель гестации, на более поздних сроках возможна аллергия.
При длительном использовании низкомолекулярных гепаринов возможно развитие осложнений и тогда препаратом выбора становится «Вессел дуэ ф» (сулодексид),  разрешенный после 12 недели гестации, и «Фондапаринукс Na». К назначению НМГ  имеются и противопоказания. Вместе с тем, открыты их новые уникальные свойства - способность адсорбировать АФС-антитела, предотвращать их связывание с клетками-мишенями. НМГ обладают и противовоспалительным действием.

 

Как берут кровь на гемостаз

Этот анализ практически ничем не отличается от других, которые регулярно приходится сдавать беременным. Перед анализом нельзя есть в течение восьми часов, так что лучше запланировать его на раннее утро и прихватить с собой бутерброды и термос, чтобы перекусить после сдачи.

Комментарий эксперта

Забор крови из вены на гемостаз мало чем отличается от обычного забора крови. Кровь берут утром, натощак из локтевой вены иглой с широким просветом, допускается лишь кратковременное наложение жгута, важно накануне не принимать жирной пищи. Предпочтителен забор в вакутейнеры.
Нет ничего более бесполезного, чем обрабатывать кровь после 3-х часов с момента забора, без указания какие препараты получает пациент  и без учета симптомов, клинической картины заболевания (последнее дает верное направление дальнейшему  диагностическому поиску).

 

 

Крошка Маргошка
На просторах интернета нашла ответ Стурова, ситуация похожая на мою.
Лекса1888
узи, доплер, биохимия, гемостаз Крошка Маргошка
А на что опираясь? На результаты УЗИ может быть? Лекса1888
все в норме было с поправкой на беременность
Он назначает не только для крови, но и для плаценты Крошка Маргошка
А у вас показатели были не в норме всю беременность? Или он даже при нормальных анализах назначает препараты? Лекса1888
Стуров не только для профилактики прописывает, он смотрит на прошлые анализы, и, как правило, назначает совсем другие показатели смотреть в динамике. По крайней мере у меня так было. Также отмечу, что благодаря заботе Стурова у меня на полных 42 неделях плацента была 2 ст.зрелости, не перезревшая, это тоже его заслуга. Но, конечно, решение принимать вам Крошка Маргошка
Стуров прописывает много всего для профилактики. Ведь антикоуголянты могут и кровотечения вызывать. Показатели у меня отмечены, буду сдавать их в динамике. Дырдочка
Спасибо за ответ!
Моя гинеколог в курсе, гемостаз в норме, она ничего не назначила. Еще одна гинеколог гемотолог с форума тоже ответила, что по результатам гемостаза патологий не выявлено. Для коррекции назначений, сдать анализ на гомоцистеин т.к. у меня имеется мутация генов фолатного цикла. 2 врача ничего не назначили, поэтому я отменила пока прием к Стурову. Дождусь учета 5 апреля и попрошу направление бесплатно к гемотологу, ну и гемостаз в динамике. Лекса1888
обязательно идите к Стурову, он вам пропишет поддержку и назначит конкретные показатели гемостаза для мониторинга Лекса1888
Беременность непредсказуема, вы же понимаете.У меня тоже наследственная тромбофилия.В первую беременность наблюдалась в Пасмане, уж сколько мне таблеток выписывали, в конце уже Клексан, потом увеличили дважды Клексан и я сразу родила в 36 недель.Но все врачи говорили,что это точно не из-за клексана. А вот плацента в 34 недели вся была кальцинатах из-за таблеток.Но я не об этом хотела сказать.Вторую беременность у меня все показатели были в норме, всю беременность! Хотя я очень боялась, что фибриноген будет расти в геометрической прогрессии, как в первую беременность.Малыш родился доношенным, всё хорошо.
Поэтому советую вам сообщить гинекологу,что у вас наследственная тромбофилия, она должна назначить анализы на гемостаз, если анализы хорошие, то и к гематологу идти рано. Но я ходила! И ничего она мне не назначила, сказала, типа, пока у вас всё хорошо, будем наблюдать.Платно ходила.

Добавлено спустя 2 минуты 45 секунд:

И больше я не ходила к гематологу.Потом в середине беременности сдавала гемостаз, и тоже всё норм было. Всем привет! Как думаете, у меня б 8 нед, наследственная тромбофелия. В 6 нед сдала анализ на гемостаз, главные показатели в норме, г ничего не назначила. Я запланировала прием к Стурову, но г говорит, чтоб встала на учет и взяла направление к бесплатному гемотологу. Вот думаю теперь, если показатели свертываемости в норме, не стоит пока паниковать? OlgaGa
Крошка Маргошка
Девченки, спасибо большое!
В итоге, колю клексан до сих пор, по 0,4. Раз в 2 недели сдаю кровь на гемостаз - все на верхних границах нормы или чуть выше, но привышений серьёзных, тьфу-тьфу-тьфу, ни разу не было.
Виктор Геннадьевич сказал колоть до последнего, плюс ещё предстоит перелет в Новосибирск.
В итоге курс у меня получился следующий - 10 уколов - 4 дня перерыва. Мне хватает. Но я так понимаю, что это все очень индивидуально... В эти 4 дня перерыва сдаю кровь.
Кровь на гемостаз сдать в Якутии стоит 1800р (фибриноген, плазминоген, д-димер) в больнице делают только плазминоген, и очень коряво.
Клексан покупала в Новосибирске за 2500 за упаковку, уже точно пачек 10 проколола. baba_yaga
если актально - я тоже у Стурова наблюдаюсь, но колю фраксипарин со 2 недели и уже 27ая, а все колю. с 0.3 до 0.4. и потом до 0.7 доходили. Какие-то чудеса у меня с ддимерами творятся, 4000 при норме 500 выдает. Сдавала в СибЛабСервисе.
Завтра очередная консультация его. План был отменить на 25 неделе, но вот ддимеры рванули куда-то, хотя ат к в2 гликопротеину в норме.
Перешла в инвитро сдавать кровь т.к. быстрее, но на 700 р дороже СибЛаб-а.
Фраксипарин 3000 руб стоит за 10 шприцев, я на него наверное уже 50 000 истратила baba_yaga
Я колола сначала фраксипарин, а перед родами клексан (схема была такая: 5 дней, а потом 5 уколов через день). После каждого курса сдавала показатели гемостаза и биохимию и шла на прием, он корректировал схему и назначал диету и доп.питание, чтобы белок не падал. Ufo_82
Большое спасибо!

Ваш комментарий
Текст:
Автор:
	Для получения уведомлений об ответах необходимо представиться или зарегистирироваться