/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье

Правовая оценка ошибок в акушерско-гинекологической практике

В последнее время большой резонанс общественности вызывают так называемые «врачебные дела», то есть судебные процессы, в которых к уголовной или гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни или здоровью пациента привлекаются врачи и медицинские организации. Особенно острую реакцию вызывают врачебные ошибки в области акушерства и гинекологии, ведь их жертвами нередко становятся младенцы или еще не родившиеся дети. С другой стороны, в общественном сознании сложилось представление о сложности «врачебных дел» с позиции восстановления нарушенных прав пациентов. А в чем заключается их сложность? За пеленой эмоций представители общественности не обращают на это внимание. Попытаюсь ответить на данный вопрос.
В 90-ых годах в США было проведено статистическое наблюдение, по результатам которого была вычислена вероятность риска совершения ошибки для каждого среднестатистического врача - 37%, для хирурга - 50%, акушера-гинеколога - 67%.
В России, к сожалению, не существует единой системы учета врачебных ошибок, однако имеющиеся фрагментарные данные свидетельствуют о том, что чаще других предметом судебного разбирательства являются профессиональные ошибки стоматологов; далее следуют дефекты в области акушерства и гинекологии (гибель или увечье роженицы и (или) новорожденного); замыкают «тройку лидеров» ошибки в хирургической практике.
Данное утверждение подтверждается, в частности, данными некоторых бюро судебно-медицинских экспертиз, согласно которым доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля составляет 15%-41% от общего числа проведенных судебно медицинских экспертиз.
Чем обусловлена повышенная «рисковая составляющая» в акушерско-гинекологической практике? Следует учитывать множество факторов: неблагоприятное влияние окружающей природной среды, экстренный характер оказания медицинской помощи, сложность медицинской технологии, низкая квалификация некоторых врачей и лиц из числа среднего медицинского персонала, встречающееся безответственное отношение пациенток к своему здоровью и здоровью своего ребенка.
Актуальность вопросов оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в медицинских организациях Новосибирской области подтверждается созданием при Департаменте здравоохранения Экспертного совета по развитию акушерско-гинекологической службы (Приказ Департамента здравоохранения от 24.06.2008 г. № 370). Данный совет, в том числе, рассматривает все случаи материнской смертности на территории Новосибирской области. Помимо этого, на территории области действует система ведомственного контроля качества медицинской помощи, в рамках которой пациентка вправе обратиться в департамент здравоохранения Новосибирской области с требованием проведения проверки конкретного случая предоставления акушерско-гинекологической помощи. Проверка проводится специально созданной комиссией под председательством главного акушера-гинеколога Новосибирской области. По результатам проверки комиссия решает вопрос о соответствии существующим стандартам проведенного обследования и лечения, а, в конечном счете, об установлении дефектов в оказании медицинской помощи. В том случае, если акушерско-гинекологическая помощь оказывалась бесплатно, также целесообразно обратиться в страховую организацию, в которой вы застрахованы, с требованием проведения экспертизы качества медицинской помощи. Обращаю ваше внимание на то, что ответы на запросы в органы государственной власти и заключения экспертов страховой компании могут быть использованы в суде в качестве письменного доказательства факта ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Какие дефекты медицинской помощи чаще всего встречаются в акушерстве и гинекологии? В зависимости от этапов оказания медицинской помощи это могут быть:
1.    дефекты врачебных вмешательств при прерывании беременности (например, нарушение правил проведения аборта);
2.    дефекты врачебных вмешательств во время родов (например, ранения плода, плаценты, пуповины; родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского пособия; применение противопоказанных при беременности лекарственных средств; неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска);
3.    дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде (расхождение швов и вызванное им вторичное кровотечение; инфицирование операционной раны после кесарева сечения);
4.    дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике;
5.    общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике (например, оставление инородных тел в организме пациентки);
6.    дефекты выполнения анестезии и проведения интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике (например, назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы).
При этом необходимо отметить, что главная сложность «врачебных дел» состоит в определении причинно-следственной связи между действием медицинских работников и наступившим вредом. В чем состоит эта сложность в области акушерства и гинекологии? Дело в том, что причины неблагоприятных исходов в акушерстве и гинекологии могут быть различны, например:
1.    ненадлежащее оказание медицинской помощи, заключающиеся в невыполнении или не полном выполнении медицинскими работниками юридических, профессиональных и морально-этических норм (включая дефекты ведения медицинской документации);
2.    действие объективных факторов осложнения течения беременности и родов (особенности индивидуального биологического статуса беременной, наличие у нее сопутствующих заболеваний и наследственной патологии, оказывающие отягчающее влияние на протекание беременности и повышающие вероятность осложнений в родах);
3.    поведение самих пациенток, способствующее увеличению вероятности наступления осложнений (не соблюдение рекомендаций лечащего врача, самовольный уход роженицы из патологического отделения роддома);
4.    несчастные случаи – ситуации, при которых имеется объективная невозможность предусмотреть и предупредить возможные осложнения и последующее причинение вреда здоровью.
5.    Отсутствие у медицинских работников объективной возможности оказать медицинскую помощь на должном технологическом уровне (принятие родов в условиях экстремальной, чрезвычайной ситуации – например во время авиа-перелета, в лесу и т.д.). В этих ситуациях всегда присутствует обоснованный риск: медицинский работник обязан оказать помощь в условиях повышенной вероятности реализации медицинского риска, т.к. в противном случае последствия могут быть самыми плачевными, а бездействие врача является основанием для привлечения его к уголовной ответственности.
Важно отметить, что экспертную оценку неблагоприятных случаев в акушерско-гинекологической практике осложняет многоэтапность лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько субъектов. В результате ненадлежащие действия одних субъектов могут привести к неблагоприятному исходу в целом. Например, не выявленная врачом женской консультации внутриутробная инфекция может стать причиной неблагоприятного исхода на этапе родильного дома. На практике это означает, что к гражданско-правовой ответственности следует привлекать не родильный дом, а женскую консультацию, либо обе медицинские организации.
Причинами неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике являются не только явные ошибки медицинского персонала, но и ненадлежащее ведение медицинской документации. Так отсутствие клинико-лабораторных данных ведет к отсрочке выявления возможных патологий, следовательно, исключает своевременность адекватного лечения. С другой стороны, встречающаяся малая информативность медицинской документации влечет создание иллюзии благополучия, как у самих пациенток, так и медицинских работников стационаров.
Таким образом, залогом качественного предоставления акушерско-гинекологической помощи является надлежащее ведение медицинской документации. В таблице обозначена медицинская документация, которая должна вестись в родильном доме и женской консультации:

Родильный дом¹

Женская консультация²

1.    Листок   учета движения больных и коечного фонда стационара
2.    Журнал отделения (палаты) для новорожденных
3.    Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
4.    Журнал регистрации переливания трансфузионных сред
5.    Статистическая карта на выбывшего из стационара
6.    Журнал записи родов в стационаре
7.    Врачебное свидетельство о перинатальной смерти
8.    Медицинское свидетельство о рождении
9.    Врачебное свидетельство о смерти
10.    Книга регистрации листков нетрудоспособности
11.    Лист регистрации переливания трансфузионных сред
12.    История родов
13.    История развития новорожденного
14.    Температурный лист
15.    Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
16.    Обменная карта родильного дома, родильного отделения
17.    Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек

1. Медицинская карта амбулаторного больного.
2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.
3. Талон на прием к врачу.4. Талон амбулаторного пациента.
5. Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант).
6. Единый талон амбулаторного пациента.
7. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности.
8. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного.
9. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты.
10. Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице.
11. Журнал учета процедур.
12. Контрольная карта диспансерного наблюдения.
13. Книга записи вызова врача на дом.
14. Журнал записи родовспоможений на дому.
15. Журнал для записи заключений ВКК.
16. Кодировочный талон.
17. Книга регистрации листков нетрудоспособности.
18. Журнал учета санитарно-просветительной работы.
19. Ведомость учета посещений поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и на дому.
20. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП, колхозного родильного дома.
21. Карточка предварительной записи на прием к врачу.22. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры.
23. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете).
24. Журнал записи рентгенологических исследований.
25. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.
26. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью.
27. Журнал записи амбулаторных операций.
28. Справка для получения путевки в санаторно-курортное учреждение, дом отдыха, пансионат, турбазу.
29. Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков.
30. Журнал регистрации амбулаторных больных.
31. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозных родильных домов.
32. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу.
33. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения.
34. Направление на медико-социальную экспертизу.
35. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.
36. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания.
37. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта.
38. Рецепт.
39. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотические вещества (специальный рецептурный бланк).
40. Индивидуальная карта беременной и родильницы.
41. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы.
42. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки).
43. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики.
44. Направление на анализ.
45. Направление на гематологический, общеклинический анализ.
46. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости.
47. Направление на цитологическое исследование и результат исследования.
48. Направление на исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования.
49. Журнал регистрации серологических исследований.
50. Листок нетрудоспособности.

¹Перечень документации и инструкции по ее ведения определена Приказом Минздрава СССР от 12.06.1986 N 848 (РЕД. ОТ 04.12.1992) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОНЯТИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ПЕРИНАТАЛЬНОМУ ПЕРИОДУ, И ПО ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ"
²ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 10.02.2003 N 50 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

В случае возникновения у пациентки сомнений в надлежащем качестве предоставляемой ей акушерско-гинекологической помощи, целесообразно реализовать право пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Абзац 4 указанной статьи гласит, что: «гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. При этом по требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Если медицинская документация не убеждает пациентку в надлежащем качестве оказанной ей медицинской помощи, то до возможного обращения в суд, целесообразно обратиться к специалистам в области медицинского права (юристы, специализирующиеся на вопросах правового обеспечения медицинской профессиональной деятельности, сертифицированные медики-юристы, являющиеся специалистами в области качества медицинской помощи).
В случае если при оказании акушерско-гинекологической помощи имел место один из приведенных выше дефектов (или их сочетание), то пациентка вправе обратится в суд за защитой нарушенных прав. Для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности суду не обходимо установить следующие условия:
1. наличие вреда жизни и здоровью пациентки или ее ребенка;
2. противоправность действия (бездействия) медицинской организации (его работников). Как правило, противоправность состоит в том, что совершены действия не соответствующие обязательным предписаниям и правилам, условиям договора оказания медицинских услуг. В соответствии с пп. 1 и 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не будет доказано обратное;
3. причинно-следственная связь между действием (бездействием) и наступившим вредом. Связь заключается в том, что специалист экспертизы качества медицинской помощи привлекаемый судом для проведения судебной экспертизы качества медицинской помощи, а также эксперт, производящий по определению суда судебно-медицинскую экспертизу, устанавливают, по причине какого именно противоправного поведения или каких именно обстоятельств наступили негативные последствия для здоровья пациента;
4. вина причинителя вреда - является обязательным условием оценки действия (бездействия) медицинских работников в качестве правонарушения (при возмещении морального вреда)

Помогайбо К.В.           юрист Новосибирской медицинской корпорации,
исполнительный директор РОО «Служба защиты прав пациентов»,
член общественного совета
при Управлении Росздравнадзора по Новосибирской области,
                                                                                                        тел. (383) 218-84-81
Майер Е.О.
доктор медицинских наук, юрист,
специалист экспертизы
качества медицинской помощи,
внештатный эксперт страховых медицинских организаций г.Новосибирска, "Центра независимой
экспертизы качества медицинской помощи",
профессор медицинского факультета Новосибирского государственного университета,
врач высшей квалификационной категории.
тел. 8 913-900-4449

08.04.2009
Новосибирск